北京普惠健康保一年195元最高保300万 皆可按健康人群赔付比例赔付

• 2021-07-27 09:02:06 来源：北京商报

“每人每年保费195元，可享最高保额300万元保障。”7月26日，北京医保参保人专属的“北京普惠健康保”正式发布。在促进北京多层次医疗保障体系建设，有效缓解人民群众高额医疗费用负担的大背景之下，“北京普惠健康保”为基本医疗保险提供了有力的补充保障。而比起其他城市的同类产品，“北京普惠健康保”在百种海内外高额特药等四个方面具有突出优势。

四大特色

“北京普惠健康保”是北京市医疗保障局、北京市地方金融监督管理局共同指导，中国银行保险监督管理委员会北京监管局监督，由中国人民保险、中国人寿、泰康保险、中国太平洋保险、中国平安五家保险公司共同设计开发。

与市面上其他城市的同类产品相对比，“北京普惠健康保”特色鲜明。中国人寿财险北京市分公司副总经理姜永斌指出，该产品四大亮点分别为北京市基本医保参保人专属、百种海内外高额特药、自付自费均可报、既往症可保可赔付。

首先是普惠性，门槛宽松，只要是北京市基本医保参保人，不限年龄，不限户籍，不限职业，不限健康状况，皆可参保。此外，不区分年龄、职业，统一定价195元/人/年。与医保紧密衔接，契合北京医保参保人群实际医疗保障需求。

其次，“北京普惠健康保”针对北京地区高发疾病匹配出适合北京地区人群实际情况的100种海内外高额特药，覆盖高发癌症。25种国内特药，北京市指定药店可提供药品直付和送药上门等服务;75种海外特药，支持海南自由贸易港海外特药治疗，不出国门便可同步使用国内未上市的全球创新药。

此外，去医院看病时，医保报销后，剩余部分由个人承担的、属于保险责任的自付费用和自费费用，皆在“北京普惠健康保”的报销范围内，包含医保目录内住院、门诊自付费用及医保目录外住院自费费用。

既往病症可保可赔付也是亮点之一。“北京普惠健康保”突破商业健康保险限制，五类特定既往病症人群可保可赔付，不再担心被拒保。除约定的五大类特定既往病症，不管已患何种疾病，皆可按健康人群赔付比例赔付。

在接受北京商报记者采访时，中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文表示，包括“北京普惠健康保”在内的惠民保，实际上是三方互动的结果。供给侧有两方，一方是政府，政府在建立多层次医疗保障体系的时候，各个层次之间做到无缝衔接存在很多困难，所以应该有这样一个既普惠又能解决大病的衔接地带，惠民保就可承担起这个任务。供给侧的第二方就是保险主体，它作为一个商业机构、市场主体，作为没有任何财政补贴的保险公司，就应该寻找商机，惠民保对这些企业来讲，就是一种商机，可以衔接过渡的补充保险，如此一来，两个供方一拍即合。

“至于第三方就是需求方。”郑秉文进一步解释道，目前我国肿瘤发病率是万分之二十，大病发生率是万分之四十，合计大致为6%。，保险讲求大数法则，让这6%。有保障的关键就是建立一个普惠型的惠民保，覆盖人数越多，效果越好。以人口10000万的城市来计算，如按平均每个家庭3口人计算，惠民保就能为18万人筑起因病致贫、因病返贫的护城河。

对比沪惠保？

其他城市也推出了同类保障产品，比如不久前刚斩获739万参保人数的沪惠保。北京商报记者梳理发现，二者皆为当地医疗保障局指导下开发的产品。其中，“北京普惠健康保”的保费为每人每年195元，高于沪惠保的115元，而前者总保额高达300万元，亦高于沪惠保的230万元。

除了保费、保额存在不同外，二者最主要的区别在于产品保障范围上——沪惠保不保医保内的医疗费用，而“北京普惠健康保”不保质子、重离子医疗费用。

特药费用的保障方面，相较沪惠保21种特药的费用，“北京普惠健康保”的保险责任覆盖了100种特药的费用，其中包括25种国内特药、75种国外特药。不过，沪惠保特药费用免赔额为0元，“北京普惠健康保”免赔额则是健康人群2万元、特定既往症人群4万元，给付比例也不尽相同。

业内人士分析指出，尽管沪惠保与“北京普惠健康保”均有对医保外住院医疗费用的保障，包括参保人员按规定在定点医疗机构住院发生的医保目录外合规的、个人自费的医疗费用，保额100万元，但“北京普惠健康保”有着单一药品每年报销上限设置为30万元，体内放置材料(含人体器官、晶体、心脏起搏器等特殊耗材)个人负担部分按60%纳入报销费用范围，且每年报销上限设置为10万元的特色化要求。

同时，“北京普惠健康保”对于特定既往症人群设置的医保外住院医疗费用免赔额为4万元，与健康人群的2万元相区别，而这亦和沪惠保对于医保外住院医疗费用的2万元免赔额不同。

业内人士认为，“北京普惠健康保”的保障范围同时涵盖了社保内和社保外，对于高额风险来说，还是有很实际的意义，因为单独覆盖其中任何一个方面，消费者终究也可能有高额的费用支出。

对于“北京普惠健康保”可承保可赔付既往症患者，中国太平洋人寿保险北京分公司副总经理张小席解释称，该产品推出的一个重要目的就是极大缩小参保患者医保报销后的个人负担保障缺口，减轻参保人的就医负担，防止出现因病返贫与因病致贫。此外，该产品的定价建立在精算基础上，且做了合理的风险防范。

此外，“北京普惠健康保”包含5次复查陪诊或上门护理服务的增值服务也是一大特色。据中国平安产险北京分公司副总经理刘晟阳介绍，客户在发生住院或手术情况下，可以申请增值服务，服务期限为投保期结束后至2022年12月31日。

刘晟阳表示，对于大病患者而言极为便利，该增值服务不仅实用性强，而且使用频率极高，且增值服务清单有25项服务可选，种类丰富;同时，该增值服务无等待期，北京市公共交通可触达地区保证24小时上门，其他地区48小时内上门。

对比百万医疗险？

除了政府指导下的产品，目前市面上的健康保险产品层出不穷，比如不少北京市民就陷入了买北京普惠健康保还是百万医疗险的两难。

泰康养老保险北京分公司副总经理王汉中表示，对比来看，百万医疗一般是面向全国销售的纯商业保险;“北京普惠健康保”是城市化定制型产品，政府监督指导，紧密衔接本地基本医疗保险。

同时，王汉中表示，大部分百万医疗在投保时都需要做健康告知，一些患病人群或者亚健康人群可能会不符合投保条件，或者即使可以投保，相应疾病的治疗费用也不可理赔;“北京普惠健康保”对既往症患者可投保可理赔。最后，王汉中表示，百万医疗保费价格随着年龄增长而增长，尤其一定年龄后，价格可能数倍于普惠健康保;相比之下“北京普惠健康保”老少均价，价格更加亲民。

中国社会科学院保险与经济发展研究中心副主任王向楠则认为，这因人而异。他表示：“对于细致比较条款和价格的人员，可能会先考虑同时参保城市定制型普惠健康保，然后考虑参与一两个网络互助，再考虑参与百万医疗险，特别是在百万医疗险普遍不能长期续保的情况下。重疾险和护理险的保障内容差异大，仍然很值得投保。”

而首都经贸大学保险系副主任李文中亦分析指出，百万医疗对于高龄人士、严重既往病症患者和高风险行业从业者都是不能投保的，但是“北京普惠健康保”对这些人群都可以投保;百万医疗提供门诊保障，但是“北京普惠健康保”不提供;百万医疗往往对于重疾住院零免赔，但是“北京普惠健康保”是有较高免赔的;百万医疗对被保险人是否有社保没有强制性要求，但是“北京普惠健康保”要求被保险人必须有北京当地的社保。

因此，李文中认为：“‘北京普惠健康保’最大的竞争优势就是对高龄人士、严重既往病症患者和高风险行业从业者的吸引力。通过比较来看，‘北京普惠健康保’对于百万医疗保险市场的冲击会有一些，但是很有限。因为各自的主要参保人群会有比较大的差别。”(记者 陈婷婷 杨月涵 周菡怡)

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