天天滚动:“一二三”创新模式！赋能九江医保基金监管方式创新

• 2022-08-10 16:48:30 来源：九江新闻网

九江新闻网讯（九江日报全媒记者　周慧超）医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，维护医保基金安全，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为是各级医保部门的重要职责。今年以来，九江市医保局严格按照国家和省医保部门加强医保基金监管统一部署，针对辖区内欺诈骗保新特点、新趋势，通过“构建一个综合监管体系、建立两套技术监管支撑系统、打造三支医保专业监管队伍”的“三步走”创新工作方式，探索建立具有九江特色的可借鉴、可复制、可推广的基金监管模式，实现全市医保基金“事前预警、事中监控、事后审核”全流程监控监管的目标，提升医疗保障服务和监管水平，确保九江市医保基金高效安全运行。

(资料图)

多方联动，构建一个综合监管体系

发挥“驻院代表”前沿监管作用，今年全市医保经办机构联合商业保险公司已经完成在全市二级以上定点医疗机构内派驻人员，联合医护人员开展核对病友身份、受理病友诉求等工作。防止冒名就医、挂床住院、小病大治等违规情况的发生，对违规收费、违规用药、违规检查等行为进行监督，督促医院进行自费告知。

引入商业保险公司监管力量，2022年4月九江市医保局与中国人民健康保险股份有限公司江西分公司签订合作协议，利用商保公司专业优势和专业队伍，在病历审核、案件稽核、巡查等实行联合监管，开展医保基金精算分析和医药机构诚信评估、满意度评价等工作，实现基金监管关口前移、高效、精准。

今年，九江市医保局还联合卫生健康、市场监管、财政、审计、公安、纪委等多部门，建立了综合监管机制。联合市卫健委在全省范围内率先建立“医疗医保”工作会商联动机制，协商会每两月召集一次。通过定期会商，医保部门和卫健部门加强部门协作、实现信息共享、打通政策壁垒，凝聚力量共同推进“三医”联动工作。

智能管控，建立两套技术监管支撑系统

充分利用大数据，依靠智慧医保建设，大力推动“互联网＋监管”，建立医保智能监控系统和医保信用监管系统，实现对医保基金的“事前预警、事中监控、事后审核”的电子化监管，达到智能监管全覆盖。实现医保基金监管智能化，做到对就医行为和轨迹全流程监管。截至6月底，使用智能监管子系统，筛查疑似违规3927人次，检出金额约58万元，正在进一步核实处理中。

逐步建立医保信用监管系统，加快推进医疗保障信用体系建设，为定点医药机构、医保医师、参保单位、参保人等建立医保诚信记录，根据失信行为进行评级，实行分级分类监管，对守信单位采取减少抽查频次等激励措施，对失信单位加强监管，形成跨部门、跨领域的失信联合惩戒机制。今年5月已组织全市各定点医药机构在九江市医疗保障局官网签订信用承诺书，同时完成了医师、技师、药师和护士的个人信用承诺书的签订。截至5月31日全市签订信用承诺书医药机构1361家，医、技、药、护等人员14492人。

共建共享，打造三支医保专业监管队伍

组建“医保基金监管专家库”。4月，九江市医保局完成了“九江市医保基金监管专家库”的组建，现有专家257名，分别为西医领域、中医领域、医技领域和药学领域四方面专家。“医保基金监管专家库”对全市定点医药机构医疗行为进行规范性、合理性、权威性的评估，进一步规范其诊疗及服务行为。

聘请“医保社会监督员”。九江市医疗保障局积极引入包括法律、媒体、教育等行业社会力量，参与基金监督管理，在医保基金使用的各个环节建言献策。截至5月31日九江市医保局已完成两批次共计51人的医保社会监督员的选聘工作，邀请参与三次医保基金日常督查行动。

整合市级和县（市、区）级的医保基金监管力量，成立一支专业性强、纪律性高的综合执法队伍，对存在的医保监管高危风险点实时专业准确打击，取得了良好的威慑效果。今年上半年，开展了“九江市医疗保障定点精神病医院医保基金使用专项检查工作”“2022年异地就医使用医保基金专项检查工作”“九江市中心城区开展规范医疗保障基金使用专项检查工作”等各项专项检查。

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