热点在线丨@九江职工参保人，明年起门诊待遇有重大变化

• 2023-01-03 17:58:37 来源：九江市医疗保障局官网

为落实《江西省人民政府办公厅关于建立健全江西省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（赣府厅发〔2021〕47　号）、《九江市人民政府办公室关于建立健全九江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（九府办发〔2022〕21号）文件精神，做好我市职工基本医疗保险门诊共济保障（以下简称门诊统筹）管理服务工作，制定《九江市职工基本医疗保险门诊共济保障2023年度实施细则》。

从2023年1月1日起

职工普通门诊费用可以报销啦！

【资料图】

关于本实施细则

小编梳理了以下几个方面

带大家进一步了解职工医保“门诊统筹”：

调整个人账户计入办法

从2023年1月1日起，个人账户按以下办法计入：1、在职职工（含按8.8％比例参保缴费的灵活就业人员）个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2％。退休人员（指享受职工基本医疗保险退休待遇的人员，下同）个人账户由基本医疗保险统筹基金按定额计入，计入额度为全省统一的实施改革当年全省基本养老金平均水平的2.5％。2、个人账户实行按月计入。参保人员办理在职转退休手续后从次月起按退休人员计入个人账户并享受退休人员待遇。3、一次性趸缴职工基本医疗保险费的，按趸缴基数的　2％一次性计入个人账户。

扩大个人账户使用范围

扩大使用范围并逐步实行个人账户家庭成员共济保障。个人账户主要用于支付参保人员本人在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内个人自付费用，在2023年底前实现下列费用的扩大支付：1、参保人员本人及其父母、配偶、子女在定点医疗机构发生的个人负担费用，以及在定点零售药店购买药品（准字号、中药饮片等）、医疗器械（食药监械字、药监械字等）、医用耗材和消毒用品（卫消字等）发生的个人负担费用。2、灵活就业参保人员与已退休参保人员的大病保险费。3、参保人员的父母、配偶、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。个人账户不得用于支付应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生费用负担的费用，以及在境外就医的、体育健身和养生保健的消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

门诊报销政策

一个自然年度内，门诊统筹起付线为600元，支付比例为一级及以下定点医疗机构60％、二级定点医疗机构55％、三级定点医疗机构50％，最高支付限额为1800元。

退休人员的支付比例提高5个百分点，年度最高支付限额提高至2000元；参保人员办理在职转退休手续后从次月起享受退休人员的支付比例，年度最高支付限额提高至2000元。

“门诊统筹”不予支付范围

1、一般诊疗费和门诊诊查费，治疗门诊特殊慢性病费用、日间手术费用、使用双通道药品费用、享受生育保险门诊待遇费用，已按有关规定享受相应待遇的，门诊统筹不予支付。

2、参保人员住院期间发生的医疗费用按有关规定支付，门诊统筹不予支付。3、急诊抢救在72小时内转住院治疗的或抢救无效死亡的急诊医疗费用按照住院政策支付，门诊统筹不予支付。

“门诊统筹”费用结算

参保人员应凭本人电子医保凭证（或社会保障卡）在本市定点医疗机构，或在开通异地普通门诊直接结算的异地定点医疗机构（省内或跨省）普通门诊的，在定点医疗机构直接结算医疗费用，其中应由个人负担的部分由参保人员与定点医疗机构直接结算，应由门诊统筹支付的部分由定点医疗机构按照有关规定与医疗保障经办机构结算。

因系统问题等特殊的客观原因未能实行直接结算的，由参保人员全额垫付后应按规定向参保地医疗保障经办机构申请报销，申请报销时应提交携带医保凭证（或有效身份证件）、门诊病历、门诊费用票据、费用明细单等材料。

点击查看《关于印发＜九江市职工基本医疗保险门诊共济保障2023年度实施细则＞的通知》全文

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